Questionnaire respiratoire du St-George's Hospital

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Bonjour et bienvenue !

Merci beaucoup d’avoir accepté de participer à notre projet d’étude.

Le défi respiratoire Tripura Breath en partenariat avec Poumon Québec a pour but d’évaluer l’amélioration de la qualité de vie des patients pratiquant des techniques de respiration « Tripura Breath » de manière quotidienne. C’est pour cela que votre participation nous est si précieuse.

Soyez rassuré que ce questionnaire est anonyme et vos données seront utilisées uniquement pour ce projet d’étude. Pour de plus amples informations à propos de notre politique de confidentialité, veuillez cliquer ici.

Encore une fois, merci !

L’équipe Tripura Breath

Questionnaire respiratoire du St-George's Hospital

Les questions qui suivent cherchent à déterminer l’importance des problèmes respiratoires que vous avez pu ressentir AU COURS DES 12 DERNIERS MOIS (Cochez la case correspondant à votre réponse à chaque question)

Au cours des 12 derniers mois, avez-vous toussé ?

Presque tous les jours de la semaine (5-7jours) Plusieurs jours par semaine (2-4jours) Quelques jours par mois Seulement pendant une infection respiratoire Pas du tout

Au cours des 12 derniers mois, avez-vous craché ?

Presque tous les jours de la semaine (5-7jours) Plusieurs jours par semaine (2-4jours) Quelques jours par mois Seulement pendant une infection respiratoire Pas du tout

Au cours des 12 derniers mois, avez-vous été essoufflé(e) ?

Presque tous les jours de la semaine (5-7jours) Plusieurs jours par semaine (2-4jours) Quelques jours par mois Seulement pendant une infection respiratoire Pas du tout

Au cours des 12 derniers mois, avez-vous eu des crises de sifflement dans la poitrine ?

Presque tous les jours de la semaine (5-7jours) Plusieurs jours par semaine (2-4jours) Quelques jours par mois Seulement pendant une infection respiratoire Pas du tout

Au cours des 12 derniers mois, combien de fois avez-vous eu des crises graves ?

Si vous avez eu une crise au cours des 12 derniers mois, combien de temps a duré la crise la plus pénible ?

Une semaine ou plus 3 jours ou plus 1 ou 2 jours Moins d'une journée

Au cours des 12 derniers mois, dans une semaine ordinaire, combien avez-vous eu de journées sans grand problème respiratoire ?

Si vous avez des sifflements, est-ce pire le matin ?

Oui Non

Que pensez-vous de votre état respiratoire ?

C'est mon plus gros problème Cela me pose pas mal de problème Cela me pose quelques problèmes Cela ne me pose aucun problème

Si vous avez ou avez eu une activité professionnelle

Mes problèmes respiratoires m’ont obligé(e) à ne plus travailler Mes problèmes respiratoires m’empêchent parfois de travailler Mes problèmes respiratoires ne m’empêchent pas de travailler

Voici quelques situations qui, habituellement, vous essoufflent. Cochez les situations qui vous concernent ces jours-ci.

Voici encore quelques situations concernant votre toux et votre essoufflement. Cochez les situations qui vous concernent ces jours-ci.

Ça me fait mal quand je tousse Ça me fatigue quand je tousse Je suis essoufflé(e) quand je parle Je suis essoufflé(e) quand je me penche Ma toux ou ma respiration perturbe mon sommeil Je m’épuise vite en faisant une activité quotidienne (par exemple: toilette, habillement, ménage)

Voici d'autres effets que vos problèmes respiratoires peuvent entraîner chez vous. Cochez les situations qui vous concernent ces jours-ci.

Devant les autres je me sens gêné(e) de tousser ou d’être essoufflé(e) Mes problèmes respiratoires gênent ma famille, mes amis ou mon voisinage J’ai peur ou je panique quand je n’arrive plus à respirer Je sens que je ne peux pas contrôler ma respiration Je pense que mon état respiratoire ne va pas s’améliorer Je suis devenu un(e) grand malade en raison de mon état respiratoire L’exercice physique est dangereux pour moi Tout me demande un effort

Cette section concerne votre traitement (Médicaments, aérosols, oxygène, kinésithérapie...). Cochez les situations qui vous concernent.

Mon traitement ne m’aide pas beaucoup Devant les autres, je me sens gêné(e) de suivre mon traitement Mon traitement a des effets désagréables chez moi Mon traitement me gêne beaucoup dans ma vie de tous les jours

Cette section concerne les activités quotidiennes qui pourraient être gênées par votre respiration. Cochez les situations qui vous concernent.

J’ai besoin de beaucoup de temps pour faire ma toilette ou pour m’habiller Je ne peux pas prendre un bain ou une douche, ou alors j’ai besoin de beaucoup de temps pour le faire Je marche plus lentement que les autres ou je m’arrête pour me reposer Des travaux comme le ménage me prennent beaucoup de temps ou je dois m’arrêter pour me reposer Si je monte un étage, je dois aller lentement ou m’arrêter Si je me dépêche ou si je marche vite, je dois m’arrêter ou ralentir Ma respiration rend pénible les activités telles que monter une côte, porter des objets en montant un étage, effectuer des travaux légers de jardinage, danser, jouer aux boules Ma respiration rend pénible les activités telles que porter des charges lourdes, bêcher le jardin, déblayer la neige, faire du jogging ou marcher rapidement, jouer au tennis, nager Ma respiration rend pénible les activités telles que les travaux manuels lourds, la course à pied, le vélo, la natation rapide ou les sports de compétition

Décrivez avec quelle intensité votre état respiratoire affecte d'ordinaire sur votre quotidien. Cochez les situations qui vous concernent.

Je ne peux pratiquer aucun sport Je ne peux pas sortir pour me distraire ou me détendre Je ne peux pas sortir faire les courses Je ne peux pas faire le ménage ou bricoler Je ne peux pas m’éloigner beaucoup de mon lit ou de mon fauteuil

Maintenant, cochez la case qui correspond le mieux à ce qui décrit la manière dont votre état respiratoire vous gêne

Cela ne m’empêche pas de faire ce que je veux Cela m’empêche de faire une ou deux choses que j’aurais envie de faire Cela m’empêche de faire la plupart des choses que j’aurais envie de faire Cela m’empêche de faire tout ce que j’aurais envie de faire

À quel genre identifiez-vous?

Femme Homme Non-binaire Préfère ne pas divulguer

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